Intervista al dottor Tommaso Lupattelli: L’embolizzazione del fibroma uterino, un metodo non invasivo e risolutivo.\r\n\r\nDi Serena Fumaria.\r\n\r\nDottor Lupatelli cosa è il fibroma uterino?\r\n\r\nDottor LupattelliIl fibroma uterino o leiomioma è il più comune tumore benigno dell’utero. E’ una formazione solida, che si sviluppa a carico della muscolatura liscia della parete uterina. La crescita dei fibromi è ormonodipendente essendo infatti correlata alla secrezione ormonale ovarica e precisamente alla sua componente estrogena. Dopo la menopausa (dove si verifica una drastica caduta dei livelli degli estrogeni) i fibromi tendono perciò a regredire spontaneamente, e con loro la sintomatologia ad essi associata. Il loro trattamento è richiesto quando crescono rapidamente, causano sanguinamenti anomali come mestruazioni abbondanti (menorragia) o perdite emorragiche (menometrorragia) o infine, se si rendono responsabili di ripetuti aborti.\r\n\r\n \r\n\r\nE’ una patologia molto diffusa?\r\n\r\nIl fibroma uterino colpisce circa il 25% delle donne in età fertile (tuttavia più del 50% delle donne affette non ha alcun disturbo legato a questa patologia). Più fibromi possono colpire la stessa paziente (fibromatosi) e le loro dimensioni possono inoltre variare da quelle di un pisello fino ad una massa che occupa l’intero addome.\r\n\r\nChe sintomatologia e difficoltà comporta essere affette da questa patologia?\r\n\r\nla maggior parte dei fibromi non causa sintomi e perciò non richiede alcun intervento; il loro trattamento è richiesto se crescono abbastanza da causare importanti disturbi come dolore pelvico, senso gravativo all’addome o compressione su organi come la vescica e l’intestino (la paziente può riferire continuo senso di pesantezza al ventre, crampi, mal di schiena o ripetuti stimoli ad urinare soprattutto di notte, stitichezza).\r\n\r\n \r\n\r\nQuali sono i metodi tradizionali di cura?\r\n\r\nCi sono attualmente tre diverse terapie per il trattamento del fibroma uterino:\r\n\r\nTerapia Medica, Intervento Chirurgico (Isterectomia, Miomectomia),Intervento ad ultrasuoni ed Embolizzazione.\r\n\r\nTerapia Medica: Sebbene il trattamento farmacologico riesca in molti casi ad alleviare i sintomi correlati alla presenza del fibroma, la semplice terapia medica (anti infiammatori e/o antiemorragici) non è in grado di portare alla guarigione della patologia. Un altro tipo di terapia medica più specifica, la terapia ormonale, può in alcuni casi essere presa in considerazione.\r\n\r\nAttualmente le terapie ormonali maggiormente utilizzate sono le seguenti:\r\n\r\nProgestinici: la loro indicazione risiede nel bloccare la menometrorragia.\r\n\r\nEstroprogestinici: indicati ancora per controllare i sanguinamenti, ma non utilizzabili per lunghi periodi, per la presenza della componente estrogena.\r\n\r\nGnRH analoghi: portano vantaggi sicuri prima e durante l’intervento di miomectomia, ma è escluso che il loro impiego possa risolvere attraverso una via medica il problema terapeutico dei fibromi. Seppur agiscano riducendo il volume del fibroma del 30-50%, una volta terminato il trattamento il mioma ritorna alle sue dimensioni iniziali. E’inoltre importante sottolineare i possibili effetti collaterali della terapia ormonale con analoghi del GnRH, tra tutti le vampate di calore, l’atrofia vaginale, perdita di massa ossea (osteoporosi), aumento del colesterolo e di LDL (con aumento di circa sei-sette volte del tasso di infarto cardiaco). Tali effetti collaterali possono limitarne il periodo di assunzione nel tempo ad un massimo di 6 mesi.\r\n\r\nIntervento Chirurgico Miomectomia: Consiste nell’asportazione del fibroma, mantenendo il viscere uterino, quindi la sua funzione riproduttiva. In circa il 10-15% dei casi, dopo alcuni anni, si è costretti a reintervenire a causa di una recidiva di malattia ( altri fibromi possono riformarsi e crescere sensibilmente in modo da provocare disturbi considerevoli). Può essere eseguita per via laparotomica (cioè con l’apertura della parete addominale) o per via laparoscopica (cioè con l’introduzione di strumenti chirurgici sottili attraverso piccole incisioni addominali) o per via isteroscopica (cioè con l’introduzione attraverso la vagina di uno strumento, il resettoscopio, quindi in assenza di incisioni addominali).\r\n\r\nQuest’ultima via chirurgica è riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina. La miomectomia laparotomica richiede una anestesia generale e comporta lunghi tempi di degenza (circa 5 giorni), lunghi tempi di recupero (circa 1 mese), rischio, seppur basso, di trasfusioni per eventuali emorragie. Inoltre, la ricostruzione della breccia uterina comporta la successiva formazione di una cicatrice a livello della parete muscolare che non esclude in modo assoluto il rischio di rottura d’utero in gravidanza o durante il travaglio di parto.\r\n\r\nIsterectomia: consiste nell’asportazione completa dell’utero, con la perdita, quindi, della capacità riproduttiva. Numerosi studi clinici a riguardo dimostrano un tasso di mortalità quasi nullo ( inferiore in alcune casistiche allo 0,5% ) e una morbilità relativamente bassa.\r\n\r\nTale procedura sebbene risolutiva è tuttavia demolitiva oltre che considerevolmente stressante per la paziente, sottoposta ad un vero e proprio intervento di chirurgia maggiore. Viene eseguita in anestesia generale, con tempi di ospedalizzazione e di recupero simili alla miomectomia laparotomica.\r\n\r\nIntervento ad ultrasuoni: Ultrasuoni Focalizzati (MRgFUS): trattamento ad ultrasuoni focalizzati per produrre un importante aumento della temperatura all’interno del fibroma creando una necrosi coagulativa centrale.\r\n\r\nSi esegue in Day Hospital ma presuppone la permanenza della paziente per piu’ di tre ore all’interno del tubo di Risonanza magnetica. Appare notevolmente stressante per la paziente. Questa tecnica viene utilizzata per fibromi di dimensioni contenute ed e’ scarsamente efficace nella fibromatosi diffusa. La tecnica e’ inoltre ancora gravata da una relativa alta percentuale di fallimenti e/o recidive con conseguente ripresa di malattia.\r\n\r\nCosa e’ l’embolizzazione del fibroma uterino?\r\n\r\nL’embolizzazione consiste nella chiusura dell’ artetia uterina di destra e di quella di sinistra mediante l’ introduzione all’interno delle stesse di piccole particelle sferiche che distribuendosi piano piano nella vascolarizzazione del fibroma provocano una vera e propria ischemia del tessuto fibromatoso. Il fibroma senza apporto di sangue tende velocemente a regredire di dimensioni fino a scomparire nei casi piu’ favorevoli. E’ importante sottolineare che l’embolizzazione e’ anche particolarmente indicata nella fibromatosi uterina, cioe’ quando ci sono molti fibromi. Spesso infatti le donne con fibromatosi vengono irrimediabilmente sottoposte all’ asportazione totale dell’ utero. Con l’ embolizzazione e’ possibile evitare questo atto cosi’ distruttivo per una donna in piu’ del 98% dei casi. Recentemente infine, abbiamo riportato risultati piu’ che incoraggianti anche nell’ adenomiosi. Ad oggi e’ ormai la tecnica piu’ eseguita negli USA ed in molti altri paesi stranieri.\r\n\r\n \r\n\r\nE’ un metodo invasivo?\r\n\r\nAssolutamente no. Ad eseguire questa tecnica e’ un radiologo interventista che attraverso un piccolissimo catetere delle dimensioni di 2,5 mm circa inserito all’inguine nell’ arteria femorale, incannula l’arteria uterina e una volta al suo interno inietta queste piccole particelle embolizzanti nel fibroma. La tecnica e’ rapida, estremamente sicura ed indolore in mani esperte ma puo’ dare fallimenti e prolungarsi se eseguita da operatore con esperienza limitata.\r\n\r\n \r\n\r\nIl post operatorio cosa prevede?\r\n\r\nDopo la procedura il paziente rimane ricoverato per uno o due giorni per il trattamento del dolore post operatorio, che sebbene può essere presente per circa 24-48 ore è generalmente ben controllato dai farmaci. Può presentarsi nei giorni successivi un leggero senso di affaticamento e un lieve aumento della temperatura corporea. In qualche caso possono verificarsi anche dei lievi sanguinamenti che tendono comunque a scomparire nei mesi successivi.\r\n\r\nE’ un metodo definitivo?\r\n\r\nAssolutamente si. Ad oggi la recidiva di malattia e’ inferiore al 5% a cinque anni, percentuale di gran lunga inferiore a quella della chirurgia che puo arrivare anche al 30-35%. Il fibroma quindi, eccetto in rari casi, non ritorna piu’.\r\n\r\nL’embolizzazione e’ un metodo applicabile alla cura di altre patologie?\r\n\r\nÈ un intervento utilizzato in caso di emorragie acute, malformazioni artero-venose, fistole artero-venose, aneurismi o pseudoaneurismi, angiomi, tumori maligni o benigni ipervascolari, varicocele maschile o femminile, ipersplenismo.\r\n\r\nIn particolare e’ veramente efficace nel trattamento del varicocele maschile e femminile. Nelle donne affette da varicocele pelvico risulta essere l’unico trattamento in grado di portare alla remissione dei sintomi quali dolore e pesantezza, spesso cosi’ accentuati da impedire ogni attivita’ della paziente.\r\n\r\n \r\n\r\nDott. Tommaso Lupattelli\r\n\r\nProf Incaricato Universita’ di Perugia\r\n\r\nICC GVM Sanita’ Roma Clinica Columbus, Milano\r\n\r\nwww.tommasolupattelli.it\r\n\r\nwww.embolizzazione.it
